La chirurgia del melanoma

La chirurgia è il primo e, nella maggior parte dei casi, unico atto terapeutico: melanomi con spessore massimo di Breslow minore ad un millimetro e indice mitotico minore di una mitosi per millimetro quadrato si risolvono generalmente con la sola asportazione chirurgica.

L’asportazione chirurgica del melanoma cutaneo.

E’ generalmente ambulatoriale o di day surgery e viene praticata, nella maggior parte dei casi, in anestesia locale.

Il chirurgo dovrà inoltre avvalersi della collaborazione di istologi particolarmente esperti nelle lesioni pigmentate con i quali dovrà instaurare un canale di comunicazione preferenziale.

Il percorso terapeutico per una lesione pigmentata giudicata atipica, è fatto di due tappe fondamentali:

1- l’asportazione diagnostica della lesione e, se confermata la diagnosi istologica di melanoma,

2- l’ampliamento chirurgico.

Ogni lesione pigmentata che può entrare in diagnosi differenziale con il melanoma va sempre sottoposta a biopsia escissionale.

L’asportazione va effettuata con 2-3 mm di margine sano e con profondità fino all’ipoderma.

Questi margini sono necessari a garantire una radicalità dell’asportazione. Quando dovessimo avere dei dubbi su dove arriva la lesione, il consiglio è di valutare i margini con l’ausilio del dermoscopio o di mappare il pezzo operatorio. Nello stesso tempo sarà inutile se non dannoso, in questa prima fase, intervenire con incisioni particolarmente ampie in quanto saranno solo i parametri prognostici forniti dall’istologo a guidarci verso l’asportazione radicale definitiva.

Inoltre margini superiori ai 3-4 mm potrebbero rendere meno precisa una eventuale, successiva, mappatura linfatica (linfonodo sentinella). Per lo stesso motivo l’escissione andrà sempre chiusa per sutura diretta, evitando grossi scollamenti e ricostruzioni con lembi o innesti.

Quando una chiusura per prima intenzione non è tecnicamente praticabile il consiglio è di medicare la breccia chirurgica ed aspettare l’esame istologico per l’eventuale ampliamento e/o la ricostruzione.

Particolare attenzione dovremmo porla nel corretto orientamento dell’incisione considerando che un errore in questa prima fase lo ritroveremo, amplificato, nel momento di dover praticare un eventuale allargamento chirurgico.

In quei casi in cui una biopsia escissionale comporterebbe demolizioni non giustificabili come per esempio lesioni pigmentate di grandi dimensioni, in particolar modo del viso, del viso, delle sedi acrali e delle unghie, delle mucose e dei genitali oppure lesioni poco sospette, è corretto optare per una biopsia incisionale. Anche in questo caso il consiglio è di utilizzare la demoscopia pre/intra operatoria per individuare il punto di prelievo più rappresentativo della lesione così da ridurre al minimo il rischio di campionamento che rappresenta il punto debole di questa procedura.

Cosa non fare assolutamente davanti ad una lesione pigmentata atipica.

Dovremo intanto evitare quelle procedure che distruggono la lesione stessa senza permetterci di effettuare una diagnosi istopapatogica, quali il laser, la diatermocoagulazione, la crioterapia o i peeling chimici. Ma il divieto sarà esteso anche per quelle tecniche come lo shaving od il courettage, che pur permettendo all’istologo di formulare una diagnosi, non consentono uno staging patologico accurato ( come per esempio la valutazione dello spessore di Breslow ).

Nel momento in cui l’istopatologo ci conferma la diagnosi di melanoma e ci fornisce i parametri prognostici, procederemo all’ampliamento chirurgico dei margini di resezione, sia in superficie che in profondità.

L’ampliamento chirurgico

Dovrà essere programmato in funzione dello spessore massimo secondo Breslow ed in accordo con le linee guida.

I margini di resezione dovranno da una parte garantire la radicalità dell’asportazione e dall’altra il rispetto estetico; dovranno cioè essere più conservativi possibile pur garantendo gli stessi risultati di procedure più radicali.

Allo stato attuale le linee guida adottate dagli organi più accreditati mondiali di sanità pubblica come l’WHO e del NCCN e dalle più importanti società di dermatologia ed oncologia indicano i seguenti i seguenti margini di resezione

margini escissione melanoma

Per sedi anatomiche particolari quali viso, cavo orale e genitali, le linee guida consigliano di adottare margini di resezione ridotti, al fine di limitare i i danni estetici e/o funzionali.

Se da una parte i margini di resezione, negli ultimi decenni sono diventati sempre più conservativi, dall’altra, per alcune lesioni, si è fatta marcia indietro, come per esempio nel caso della lentigo maligna. In questa patologia, nella grande maggioranza dei casi presente in aree foto esposte, i margini della lesione sono spesso mal definiti e possiamo osservare una estensione subclinica con iperplasia melanocitaria atipica anche per alcuni centimetri. Ciò ha portato a proporre margini di sicurezza più ampi, di almeno 1 centimetro.

Per la lentigo maligna così come per il melanoma in situ, molti Autori propongono la Mohs surgery o tecniche similari ( spaghetti tecnique e stage excision ) come alternativa alla chirurgia tradizionale.

Per il melanoma in situ inoperabile, per esempio in individui molto anziani e/o con patologie cliniche che aumentano il rischio operatorio, da alcuni anni viene proposto, con successo l’uso di imiquimod per uso topico.